Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun 2025

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN 2025

Data Pribadi

NISN*(Wajib Diisi)

NIK *(Wajib Diisi)

Nama Lengkap *(Wajib Diisi)

Jenis Kelamin *(Wajib Diisi)

Tempat Lahir *(Wajib Diisi)

Tanggal Lahir *(Wajib Diisi)

Anak Ke - *(Wajib Diisi)

Jumlah Saudara*(Wajib Diisi)

Asal Sekolah*(Wajib Diisi)(Wajib diisi)

Nomor Peserta Ujian SD/MI*(Wajib Diisi)

Hobi

Cita-cita

Agama *(Wajib Diisi)

Alamat Jalan

RT *(Wajib Diisi)

RW*(Wajib Diisi)

Nama Dusun*(Wajib Diisi)

Nama Kelurahan / Desa*(Wajib Diisi)

Kecamatan*(Wajib Diisi)

Kabupaten *(Wajib Diisi)

Provinsi *(Wajib Diisi)

Kode Pos

Tempat Tinggal

Moda Transportasi

Nomor HP *(Wajib Diisi)

E-mail Pribadi

No. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)

No. Kartu Pra Sejahtera (KPS)

No. Kartu Indonesia Pintar (KIP)

Kewarganegaraan *(Wajib Diisi)

Nama Negara

Photo
Foto harus JPG dan ukuran file maksimal 1 Mb

Data Ayah Kandung

No KK *(Wajib Diisi)

Nama Ayah Kandung *(Wajib Diisi)

Nik Ayah *(Wajib Diisi)

Tempat Lahir *(Wajib Diisi)

Tanggal Lahir *(Wajib Diisi)

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Data Ibu Kandung

Nama Ibu Kandung *(Wajib Diisi)

Nik Ibu *(Wajib Diisi)

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Data Wali

Nama Wali

Tahun Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Data Periodik

Tinggi Badan (Cm)

Berat Badan (Kg)

Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah (Km)

Waktu Tempuh ke Sekolah (Menit)

Jumlah Saudara Kandung

Prestasi Yang Pernah Diraih

Bidang Prestasi

Tingkat Prestasi (Misal Kabupaten)

Peringkat

Tahun

Tambahan Data Sekolah Jenjang Sebelumnya (SD/MI/Sederajat)

NPSN Sekolah*(Wajib Diisi, Tanya ke sekolah masing-masing)

Pernyataan dan Keamanan

Pernyataan *(Wajib Diisi)

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa isian data dalam formulir ini adalah benar. Apabila ternyata data tersebut tidak benar / palsu, maka saya bersedia menerima sanksi berupa Pembatalan sebagai Calon Peserta Didik MTs Hasyim Asy'ari Bangsri